فرم خود اظهاری فرم خوداظهاری نام و نام خانوادگی* شماره دانشجویی* رشته* مقطع* کارشناسی ارشد دکتری 1- در سه روز اخیر علائم زیر را داشته‌ام:* تب لرز سرفه تنگی نفس گلو درد بدن درد احساس خستگی و ضعف درد یا احساس سنگینی در قفسه سینه هیچکدام را نداشتهام سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید-19 (کرونا ویروس) در دو هفته اخیر نداشته ام* داشته ام نداشتهام مراقبت مستقیم فردی از بیمار مشکوک/محتمل/ی کویید-19 نموده ام* بلی خیر هرگونه تماس شغلی با فرد مبتلا به کووید-19 در فضای بسته مشترک (تماس بیش از 15 دقیفه در فاصله کمتر از 2 متر* داشته‌ام نداشتهام همسفر بودن با فرد مبتلا به کویید-19 در وسیله نقلیه مشترک* داشته‌ام نداشتهام تاریخ تکمیل فرم* YYYY dot MM dot DD ساکن سرای دانشجویی می‌باشم.* بلی خیر
